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Il drenaggio linfatico (appunti del dott. Michelini)
il sistema circolatorio prevede un sistema arterioso che porta il sangue dal centro alla periferia e un sistema venoso che riporta il sangue dalla periferia al centro. accanto al sistema venoso è presente il sistema linfatico caratterizzato dalle particolarità che lo rendono unico e fondamentale.

tra il sistema arteriolare e quello venulare avvengono gli scambi metabolici con le cellule. questi scambi sono regolati dalla legge di sterling e cioè dagli equilibri tra pressione idrostatica e pressione oncotica.
nel versante arteriolare esiste una pressione idrostatica di 32 mm di hg che tende a filtrare liquido e sostanze nutritive attraversi i pori endoteliali verso le cellule tissutali. a questa pressione si oppone una pressione inversa, detta pressione oncotica, esercitata dalle proteine del sangue che richiamano acqua all’interno del vaso. il valore della pressione oncotica è di 22 mm di hg.

al ivello del versante venulare esiste una pressione idrostatica che spinge in fuori i liquidi con una forza di 12 mm di hg. questa pressione è contrapposta dalla pressione oncotica delle proteine che richiama liquidi sempre con una forza di 22 mm di hg.

ne consegue che a livello arteriolare il bilancio delle due pressioni di segno inverso porta alla fuoriuscita di liquidi nello spazio extravasale con una forza di 10 mm di hg (+32 -22 = +10). mentre a livello venulare il bilancio pressorio porta ad un reingresso di liquidi con la stessa forza di 10 mm di hg (+12 -22 = -10).
l’equilibrio di sterling mantiene un regolare scambio di fluidi in un sistema perfetto, questo non avviene a livello fisiologico perchè piccole variazioni locali possono determinare alterazione degli equilibri pressori con comparsa di edema.

in particolare è possibile un transitorio ampliamento di un poro endoteliale al quale segue la fuoriuscita delle macromolecole responsabili della pressione oncotica, le proteine.

essendo il valore della pressione oncotica direttamente proporzionale al numero di macromolecole proteiche, la diminuzione di queste porta ad una variazione del richiamo acquoso all’interno del vaso, con accumulo ingravescente di liquidi negli spazi extravasali.

tutto ciò non avviene grazie alle particolarità di un sistema vasale che lavora appaiato a quello venoso: il sistema linfatico.

questo apparato, per lungo tempo scarsamente considerato perchè ritenuto un doppione del sistema venoso, nasce dagli spazi extracellulari. qui dei filamenti connettivali iniziano a convogliare i liquidi verso una determinata direzione. lungo i filamenti vengono poi ad affiancarsi delle cellule endoteliali che iniziano, così, a formare il capillare linfatico.

i piccoli vasi linfatici hanno una particolarità che li differenzia dai capillari venosi e arteriosi, infatti i primi a differenza dei secondi possono variare il calibro dei pori endoteliali. questo avviene quando negli spazi perivasali si accumula, anormalmente, del liquido.

le cellule endoteliali linfatiche restano unite al filamento connettivale che ha iniziato la formazione del capillare mediante un’altro filamento che unisce il primo ad uno dei poli cellulari. quando aumenta il ristagno di liquido il filamento principale si distacca dal capillare tirando con se il secondo filamento. la cellula endoteliale avendo uno dei suoi poli legato a questo si apre come se fosse una botola. tutto questo porta ad un aumento delle dimensioni del poro endoteliale, aumento proporzionale all’entità di edema circostante.

attraverso il poro endoteliale ingrandito possono rientrare nel circolo le macromolecole proteiche, occasionalmente fuoriuscite, che altrimenti sarebbero restate fuori dal sistema circolatorio.
tutto ciò ci fa comprendere la grande importanza della funzione del sistema linfatico: senza di questo non si potrebbe risolvere qualsiasi stato di edema.

un’altra particolarità del sistema linfatico è quella di essere interrotto periodicamente da particolari strutture dette linfonodi. in questi la linfa, liquido formato da acqua e proteine, viene raccolta in particolari cisterne dove il s.i. ha modo di verificare la struttura self o nonself delle macromolecole proteiche, in modo di eliminare le proteine eterologhe e mantenere costante l’immunochimica dell’organismo.
questa particolarità determina un rallentamento del flusso linfatico, flusso che si muove con una pressione di 30-40 mm di hg, e ci fa comprendere che un miglioramento della progressione della linfa non può avvenire, essendo i liquidi incompressibili, se i linfonodi sono ingorgati.

dall’accurato studio della fisiologia del sistema linfatico, il biologo emil vodder, nel 1936, mise a punto delle manualità che prevedessero la stimolazione della progressione linfatica. queste manovre seguivano e seguono ancora oggi uno schema prestabilito e cioè, per primo lo svuotamento delle stazioni linfonodali, quindi l’apertura delle botole endoteliali per facilitare l’ingresso delle macromolecole proteiche, infine una spinta a bassa pressione in senso centripeto dei liquidi.

da ciò, il drenaggio linfatico manuale secondo vodder (dlm) segue le seguenti manualità:
a) svuotamento delle stazioni linfonodali. sarebbe utile iniziare dalle stazioni sopraclaveari, ma non si può prescindere dallo svuotamento di almeno le stazioni inguinali e poplitee. si effettuano delle pressioni alternate in modo da pompare il liquido intralinfonodale verso l’esterno;
b) si effettuano, ora, dei movimenti circolari atti a muovere i liquidi negli spazi perivasali. l’aumento di liquido locale determina l’allontanamento dei filamenti che scorrono paralleli al capillare, con conseguente apertura delle botole endoteliali ed ingresso di nuova linfa;
c) infine si comprimono i tessuti con pressioni basse (30-40 mm di hg) in modo di far progredire i liquidi in senso centripeto.

le indicazioni di questa metodica vanno dalla semplice attivazione fisiologica del sistema linfatico, utile ad alleggerire il circolo degli arti inferiori fino alle situazioni di linfostasi da patologia. in tutti i casi la manualità e le pressioni restano inalterate.

recentemente sono stati proposti apparecchi meccanici utili per la stimolazione del s.l.
pur restando insostituibile la mano del fisioterapista, questi apparecchi presentano una certa utilità nel trattamento di routine dell’insufficienza venolinfatica.
vengono proposti dei sistemi drenanti sia meccanici che elettrici. i secondi presentano una scarsa utilizzazione perchè, funzionando sulla stimolazione della contrazione muscolare, determinano una spremitura dei vasi sottofasciali con scarsa attivazione dei sistemi soprafasciali interessati nel linfedema panniculopatico.

i sistemi meccanici sono un’evoluzione della vecchia pressoterapia, debbono però rispondere a delle caratteristiche che permettano di rispettare la fisiologia del s.l.

i gambali pneumatici debbono essere composti da settori sovrapposti che permettano l’attivazione di due comparti alla volta, evitando reflussi centrifughi.

la pressione di esercizio deve essere impostata al massimo sui 50 mm di hg, per ottenere una pressione di stimolo tra i 30 e i 40 mm di hg.

il programma di riempimento dei vari settori deve prevedere:
- compressione alternata delle stazioni linfonodali inguinali e poplitee per almeno 5 minuti;
- compressione dei tessuti di gamba ad iniziare dalla parte superiore della coscia e scendendo gradualmente fino a raggiungere il piede. dopo la compressione di ogni singolo settore dell’arto il programma deve prevedere il ritorno del flusso pressorio sino alle stazioni linfonodali inguinali. quindi compressione graduale in senso centrifugo ma con continui ritorni in senso centripeto.
il tempo di trattamento deve essere di almeno 20 minuti.

il dl sia manuale che meccanico deve essere ripetuto almeno due volte la settimana con cicli di 10-20 sedute.