Link all'articolo originale: http://www.soslinfedema.it/intervista-dellla-giornalista-laura-vanzani-al-nostro-prof-michelini

(Stralcio dell'articolo. Per l'intervista completa si rimanda al link originale)

Per saperne di più su linfa e linfedema

Che cos’è la Linfa?
Scriveva Thomas Mann nel suo libro ‘La Montagna incantata’ : ‘La Linfa è il prodotto migliore, il più segreto e delicato di tutto il lavorio del corpo.Si parla sempre del sangue e dei suoi misteri, lo si chiama umore speciale, ma è la Linfa il vero umore degli umori, l’essenza, il succo del sangue, una grande e deliziosa forza’. In effetti la Linfa è un liquido organico presente in tutti i tessuti del nostro corpo, con componenti simili a quelle del sangue ma con concentrazioni diverse, prodotto del continuo lavorio delle cellule che espellono alcuni prodotti finali del loro metabolismo verso l’esterno affinché siano drenati e successivamente ‘depurati’.

Come scorre la Linfa ed a che cosa serve il sistema Linfatico?
La linfa scorre in ogni zona del corpo attraverso un sistema di canali di dimensioni variabili, collegati fra loro. Questi, a più livelli, incontrano nel loro decorso delle strutture sacculi formi dette linfonodi o linfoghiandole che contengono al loro interno numerosissime cellule preposte alle difese immunitarie. Nel loro passaggio attraverso queste stazioni intermedie che potrebbero essere paragonate ai caselli dell’Autostrada, le componenti della Linfa vengono analizzate da queste cellule e se ve ne sono di potenzialmente dannose per il nostro organismo (tossine, batteri, virus) queste vengono combattute dalle cellule immunitarie e, nella maggior parte dei casi (per nostra fortuna) distrutte o private del loro potere patogeno. Il sistema Linfatico dunque, oltre a trasportare sostanze che poi guadagneranno il sistema circolatorio sanguigno con gli sbocchi naturali finali dei dotti linfatici maggiori, rappresentati dalle vene alla base del collo, ha una importantissima funzione di difesa immunitaria del nostro organismo.

Che cosa è un Linfedema e come insorge ?
Il Linfedema rappresenta una delle patologie che colpiscono il sistema linfatico. Consiste in un abnorme accumulo di liquido linfatico in una determinata regione corporea, legato alla difficoltà di trasporto del sistema linfatico locale. In poche parole la Linfa nei tessuti di quella zona continua ad essere prodotta in quantità normale ma è il sistema di canali e delle stazioni linfoghiandolari interposte tra questi che non ha una sufficiente capacità di trasporto. Perché insorge un Linfedema?
I motivi sostanzialmente possono essere due: o esiste una predisposizione costituzionale (spesso a carattere ereditario) basata su un alterato o ridotto sviluppo di canali linfatici o di linfoghiandole (frequente alla radice dell’arto), ed in questo caso parleremo di Linfedema primario; o le vie e le stazioni linfoghiandolari possono essere danneggiate o asportate chirurgicamente o da radioterapia o da infezioni durante il corso della vita, ed in questo caso parleremo di Linfedema secondario. In entrambe i casi la difficoltà di trasporto si può manifestare in epoche diverse ma si estrinseca sempre come un accrescimento volumetrico (spesso abbinato ad incremento di consistenza) della zona corporea non più ‘drenata’ in maniera sufficiente.

Di quali possibilità terapeutiche ci si avvale oggi ?
Oltre ad alcune possibilità di trattamenti chirurgici del sistema linfatico, eseguiti con tecniche microchirurgiche solo presso pochissimi centri altamente specialistici, non sempre risolutori, ed a trattamenti farmacologici che hanno un discreto effetto solo negli stadi clinici iniziali della malattia, è il trattamento fisico riabilitativo che svolge un ruolo preponderante in questo settore. Attraverso un insieme di tecniche di drenaggio manuali e meccaniche e l’applicazione di bendaggi cui segue un tipo di esercizi specifici, è possibile, nella maggior parte dei casi, conseguire buoni risultati clinici che potranno essere mantenuti e consolidati dall’osservanza dell’indumento elastico definito e da una corretta igiene di vita. Per la specificità del problema è scontato che il TEAM che prende in carico il paziente debba conoscere bene il problema (con tutti gli approfondimenti diagnostici e di diagnosi differenziale che il caso richiede) e sia specificamente preparato per l’approccio terapeutico individuale.

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Linfedema del braccio
Il linfedema del braccio è un effetto collaterale che può avere inizio durante o dopo il trattamento per il tumore al seno. Pur non essendo un effetto grave, può protrarsi per un lungo periodo di tempo. Questa condizione si manifesta sotto forma di gonfiore dei tessuti molli del braccio o della mano. Il gonfiore può essere accompagnato da torpore, fastidio e a volte da un’infezione.

Non è disponibile alcun sistema affidabile per individuare il rischio di linfedema, ma se si adottano precauzioni adeguate è possibile ridurre sensibilmente le probabilità di sviluppare questa patologia.

Il linfedema del braccio viene definito come un accumulo di fluido linfatico nei tessuti molli del braccio, accompagnato da gonfiore (detto anche edema). Per comprendere come si sviluppa, è necessario sapere
come il sangue e il liquido enfatico viaggiano all’interno del corpo.

Il fluido deve scorrere continuamente attraverso la rete di vasi e canali, in caso contrario si accumula dando origine a un coagulo. Il sangue viaggia dal cuore al braccio mediante lungo le arterie e i capillari, ovvero dei piccoli vasi sanguigni che collegano le arterie alle vene. Scorrendo all’interno dei capillari, il sangue trasporta elementi essenziali per le cellule del braccio: ossigeno, sostanze nutritive e un fluido limpido e incolore chiamato fluido linfatico. Il sangue utilizzato continua a fluire fino a tornare al cuore e ai polmoni, dove viene rigenerato. Ogni battito del cuore consente di distribuire al braccio sangue fresco dotato di nuovi nutrienti.

Anche il fluido linfatico deve continuare a scorrere attraverso i tessuti del braccio per essere nuovamente
reintrodotto nel flusso sanguigno. Questo fluido viaggia in un altro tipo di vasi, ossia i vasi linfatici.
I muscoli del braccio e le contrazioni nelle pareti dei canali linfatici spingono il fluido linfatico nel braccio,
mentre le valvole presenti nei vasi linfatici consentono al fluido di fluire sempre costantemente. I canali
linfatici passano attraverso strutture a forma di fagiolo chiamate linfonodi, che si trovano sotto il braccio e
nel collo, nell’inguine e in altre aree. I linfonodi filtrano i batteri, i prodotti di scarto e le sostanze tossiche
eliminandoli dal fluido linfatico. Il materiale intrappolato viene frammentato ed espulso dal corpo. Infine, il
fluido linfatico usato scorre via dal braccio fino a unirsi al sangue utilizzato all’interno delle vene, viene
rigenerato nei polmoni e quindi ripompato nei tessuti dal cuore.

Il fluido linfatico contiene numerose sostanze nutrienti ed è un obiettivo facile per i batteri che riescono a infiltrarsi oltre lo strato protettivo creato dalla pelle. I batteri possono insinuarsi nell’organismo persino attraverso una innocente cuticola lacerata. Se i batteri riescono a farsi strada, possono causare delle infezioni. L’infezione porta poi a un incremento del flusso sanguigno volto a contrastare i batteri e, di conseguenza, anche a un aumento del fluido linfatico che si accumula e deve essere drenato. 
Il linfedema può essere paragonato a un guasto nell’impianto idraulico: le vene e i canali linfatici sono le condutture e gli scarichi che gestiscono il nomale carico del fluido linfatico. Se i linfonodi e i canali vengono rimossi, le tubature e gli scarichi potrebbero non essere sufficienti per gestire tutto il fluido.

Questa mancanza di tubature e scarichi può diventare problematica quando il flusso sanguigno verso il braccio aumenta a causa di un’infezione, una bruciatura, un uso eccessivo della muscolatura del braccio o anche la puntura di un insetto. In questi casi, l’incremento della quantità di fluido linfatico in circolo può essere superiore alla capacità dei vasi linfatici del braccio. Se i canali del fluido non riescono a supportare il fluido in eccesso, questo inizia ad accumularsi negli interstizi delle cellule presenti nei tessuti molli del braccio. Qui si trovano la pelle, il grasso, la muscolatura, i nervi, i vasi ematici e linfatici e il tessuto connettivo. Il gonfiore derivante dall’accumulo di fluido linfatico viene definito linfedema del braccio.

Il linfedema può interessare l’intero braccio o solo una parte limitata, come la mano, il polso, l’area sottostante il gomito o, molto più raramente, l’area soprastante il gomito. Il linfedema può toccare anche il seno, perché anche il fluido di quell’area deve defluire attraverso la zona ascellare per essere reimmesso in circolazione.

Alcune donne presentano un linfedema così lieve da essere difficilmente visibile. Altre, invece, sviluppano un linfedema moderato che è visibile, non si riassorbe e peggiora quando le condizioni si aggravano. Altre ancora soffrono di un linfedema grave che crea un disagio tale da comportare persino una disabilità.

Per tutti questi casi sono tuttavia disponibili dei trattamenti che leniscono il disagio e attenuano il gonfiore.

Il consiglio migliore per prevenire la formazione di un linfedema si riduce a una sola regola: evitare ferite o irritazioni al braccio che possono portare a un’infezione.

Possiamo distinguere linfedema:
Post-operatorio – dovuto al trauma chirurgico,quando alla dissezione ascellare segue edema della zona periareolare della vena ascellare. Transitorio (compare nell’immediato post-operatorio ed è dovuto all’interruzione linfatica per 180°)
Secondario – compare a distanza di mesi o anni dalla data dell’intervento ed è quasi sempre dovuto a traumi od a processi di tipo infiammatorio. 

Cosa fare?
Il fattore tempo sembra avere un ruolo fondamentale nel limitare i danni. Il linfedema si presenta in genere nei primi mesi successivi all’intervento. Se si interviene fin dalla prima sensazione di gonfiore, che di solito interessa la mano, è possibile evitare le conseguenze peggiori.
I trattamenti farmacologici proposti (primi fra tutti i diuretici che dovrebbero aiutare a ridurre i liquidi) non
sembrano dare risultati incoraggianti. Solo l’eliminazione manuale dei liquidi in eccesso, con la tecnica del linfodrenaggio, si è dimostrata di qualche utilità.

A chi rivolgersi?
Il linfodrenaggio è un metodo assimilato al massaggio. In quanto tale può essere eseguito, per legge, anche dalle estetiste. In casi delicati come quelli conseguenti a un cancro al seno dovrebbe, però,essere affidato a fisioterapisti esperti. In genere i grandi ospedali oncologici hanno un servizio di fisioterapia capace di fare il linfodrenaggio, o di indicare professionisti formati in modo adeguato.

Una delle complicanze del linfedema è la linfangite. Per linfangite si intende una infiammazione della parete del vaso linfatico dovuta alla presenza di batteri del ceppo dello streptococco che danno come quadro clinico un’erisipela. Questa si manifesta con arrossamento, dolore, febbre, macchie rosse che corrono lungo tutto il decorso del vaso linfatico, malessere accompagnato a volte da vomito.

Le cause di una linfangite possono essere varie, normalmente sono dovute a traumi o ferite, ma possono essere causate anche da allergie.

E’ molto importante fare un’attenta profilassi delle ferite e prestare molta attenzione ai cambiamenti e di temperatura e di colore dell’arto.

Il trattamento della linfangite prevede l’uso di antibiotici, antipiretici, diuretici e capillaro-protettori che devono però sempre essere somministrati dal medico.

 

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Il linfedema: consigli pratici e terapeutici.

Il linfedema: cause, prevenzione e indicazioni terapeutiche. Due chiacchiere con il Dottor Daniele Aloisi,

Responsabile della UOC Angiologia dell’ASL di Bologna

1. Dottor Aloisi, che cos’è il linfedema e quali sono le principali caratteristiche?
Il linfedema, è un edema, ossia un gonfiore di natura linfatica che interessa principalmente gli arti, causato dall’accumulo di liquidi a livello interstiziale. La caratteristica del linfedema è quella di essere una patologia evolutiva, che peggiora quindi progressivamente nel tempo, portando allo sviluppo di una fibrosi, ossia ad un aumento della consistenza e durezza dei tessuti per l’alta concentrazione delle proteine presenti nel liquido. Il linfedema può portare ad un aumento del volume dell’arto anche 2-3 volte superiore alla norma che può determinare quindi difficoltà di movimento e di flessione dell’arto.

2. Da che cosa può dipendere un linfedema?
Il linfedema dipende da una insufficienza del sistema di drenaggio linfatico dovuta ad un danno primitivo o
secondario del sistema linfatico, per cui si crea un ristagno di acqua e proteine. Il linfedema deve essere
distinto da altri tipi di edema, soprattutto a carico degli arti inferiori, che possono dipendere da diverse altre cause (malattie venose, insufficienza cardiaca, renale o epatica e molte altre condizioni favorenti un
accumulo di liquidi nel tessuto interstiziale).

3. I linfedemi vengono classificati in primitivi e secondari. Qual è la differenza?
I linfedemi primari sono quelli caratterizzati da alterazioni costituzionali del sistema linfatico. Il danno è
congenito, presenta cioè delle alterazioni di base, come ad esempio un numero ridotto di linfonodi o di vasi linfatici. Il gonfiore può presentarsi anche molti anni dopo la nascita (si definisce linfedema precoce se compare prima dei 35 anni e tardivo se si manifesta dopo questa età). Parliamo invece di linfedema
secondario quando le alterazioni del sistema linfatico sono dovute a danni acquisiti per varie cause: di
origine post-traumatica, per infezioni, per interventi chirurgici, per patologie tumorali.

La causa principale di linfedema nel mondo, benché molto rara nel nostro Paese, è l’infestazione da filaria, un verme trasmesso con la puntura di una zanzara. Nei paesi occidentali la causa principale di linfedema è invece quella oncologica, determinata dalla asportazione di linfonodi o a seguito di trattamenti radianti necessari per la cura di tumori al seno, uterini, ovarici, prostatici, melanomi, sarcomi.

4. Il linfedema colpisce di norma pazienti oncologici a seguito di interventi per tumore del seno e/o
melanomi. Il linfedema può interessare l’intero arto, solo una parte di esso o anche organi e tessuti
circostanti?
Tengo a precisare che non è l’intervento al seno a causare il linfedema ma l’asportazione dei linfonodi e,
quando eseguita, dalla successiva radioterapia. Statisticamente il linfedema può comparire nel 15-20% dei casi di asportazione dei linfonodi ascellari, fino al 30-40% se associata a radioterapia. La tecnica del
linfonodo sentinella ha ridotto notevolmente la comparsa del linfedema a circa il 3-4%. Il linfedema tende a manifestarsi nel corso degli anni: solo in pochi casi è molto precoce e compare subito dopo l’intervento; insorge soprattutto nel corso dei primi 2-3 anni dall’intervento, e in diversi casi può comparire anche dopo molti anni da quest’ultimo. Non necessariamente interessa l’intero arto ma può coinvolgere anche solo una parte di esso: inizialmente tende a comparire nell’area del gomito o alla mano ma spesso si estende gradualmente all’intero arto qualora non venga trattato in maniera adeguata. Nella prima fase, quella che viene definita stadio 1, il linfedema va e viene presentandosi solo dopo sforzi o alla sera, per scomparire poi completamente al mattino. S e il gonfiore viene sottovalutato e non trattato, nel tempo il linfedema si estende e diviene permanente.

5. E’ possibile prevenire un linfedema?
Non vi sono certezze in merito alla prevenzione del linfedema, tuttavia è possibile ridurre le condizioni di
rischio adottando norme igieniche e comportamentali da mantenere e rispettare per tutta la vita. È abitudine di molti centri rilasciare ai pazienti dépliant forieri di consigli che tuttavia hanno un tono di obbligatorietà, contribuendo a dare connotazione di negatività alle attitudini utili nel trattamento del linfedema. Consigli che spesso possono essere fraintesi anche dal paziente il quale ad esempio all’imperativo ‘non muova l’arto’, si nega il movimento che è invece un toccasana se fatto con moderazione e senza eccessivi sforzi. Il nostro centro nell’intento di aiutare le persone affette da linfedema a vivere la normale quotidianità attuando piccoli stratagemmi, invita invece a degli incontri sotto forma di gruppi di educazione terapeutica e di autoaiuto, svolti da infermieri addestrati. Nelle sedute successive al primo incontro di educazione terapeutica, vengono trattati gli aspetti specifici del linfedema – attività motoria, alimentazione, rilassamento e respirazione – grazie all’intervento di esperti dei diversi settori. 

6. Quali accorgimenti si devono adottare in norma di igiene, indumenti, cura della persona o durante periodi fuori casa?
Il consiglio migliore è di cercare di prevenire la formazione di un linfedema, di evitare traumi o ferite alla cute dell’arto che possono portare allo sviluppo di una infezione.

Molto importante è curare l’igiene personale utilizzando acqua non troppo calda e applicando al termine una crema idratante.

In caso di epilazione delle ascelle è meglio ricorrere a rasoi elettrici con testine molto pulite e durante la manicure evitare di tagliare le cuticole. In caso di tagli o graffi, occorre disinfettare accuratamente e proteggere la ferita con una garza sterile.

È bene preferire indumenti comodi che evitino costrizioni sull’arto del lato operato o indossare guanti protettivi quando si lavora con oggetti taglienti e durante operazioni di giardinaggio.

In estate è utile ricorrere a soluzioni repellenti contro gli insetti per evitare le punture di zanzara che potrebbero portare ad infezioni cutanee.

Ma soprattutto è importante non dimenticare di fare esercizio fisico, evitando movimenti ripetitivi che comportino uno sforzo eccessivo da parte della muscolatura del braccio o di sollevare pesi eccessivi.

In caso di controlli medici sarebbe opportuno evitare che prelievi ematici venissero eseguiti sul braccio a rischio e alla comparsa di segni di infezione, il consiglio è di rivolgersi subito al medico.

7. Quali possono essere le complicanze di un linfedema?
Le maggiori complicanze sono riconducibili a una disabilità motoria con conseguente difficoltà a tendere e flettere l’arto e ad un danno linfatico che comporta una riduzione delle difese immunitarie per cui il braccio è più facilmente esposto a rischio infettivo.

8. Quali sono le metodologie di cura del linfedema?
In caso di linfedema, prima si comincia la terapia, migliori saranno i risultati conseguibili. Le terapie più
efficaci sono quelle decongestive che utilizzano diverse tecniche: il linfodrenaggio manuale, il bendaggio
compressivo accompagnato da ginnastica e la pressoterapia pneumatica. Queste terapie devono essere modulate e integrate a seconda dello stadio di malattia e delle condizioni generali del paziente.

9. E’ possibile che dopo un ciclo di terapia il linfedema si ripresenti? Che cosa significa?
Purtroppo questa è la regola in quanto il linfedema è una malattia dalla quale non si guarisce. È tuttavia
possibile controllarlo: dopo le terapie di attacco il linfedema si mantiene sotto controllo utilizzando un
bracciale o una calza elastica ed osservando alcune regole comportamentali. Oltre a ciò si insegnano al
paziente alcune tecniche di autocura che comprendono l’autobendaggio, la ginnastica decongestiva,
l’automassaggio e la pressoterapia domiciliare. È bene poi effettuare periodicamente visite di controllo per la conferma o la modulazione delle terapie.

10. In quali situazioni cliniche non può essere attuato un linfodrenaggio?
Il linfodrenaggio manuale è stato enfatizzato come la tecnica principale per il trattamento del linfedema.
Questa tecnica di trattamento non può tuttavia essere dissociata dalle altre terapie, in particolare dal
bendaggio compressivo. Il linfodrenaggio presenta le controindicazioni di qualsiasi tecnica drenante i liquidi, che implica un rapido recupero dei fluidi. Potrebbe pertanto non essere adeguato per pazienti con
scompenso cardiaco, con infezioni e condizioni di malattia neoplastica in atto.

11. Che differenza esiste tra un linfodrenaggio manuale e un linfodrenaggio effettuato con macchinari specifici?
Il linfodrenaggio è una tecnica manuale, mentre il secondo è una pressoterapia eseguita con bracciali
gonfiabili. La pressoterapia è utile sia in caso di edema morbido, rendendo più rapido il risultato se unito
alle altre terapie, sia in caso di edema cronico, in cui è l’unica tecnica in grado di liberare i fluidi incarcerati nel tessuto fibrotico. Anche la pressoterapia va sempre accompagnata da un bendaggio compressivo.

12. Il linfodrenaggio ha solo azione drenante o può agire anche sul dolore?
Le terapie decongestive non sono terapie antalgiche ma l’effetto drenante può contribuire, anche se solo in parte, alla riduzione del dolore nel linfedema. Non ha invece potere sul dolore neuropatico.

13. Ci sono nuove prospettive nel trattamento del linfedema?
Le azioni future si concentrano tutte sulla prevenzione del linfedema. Sono in corso ricerche per la
valutazione dell’impiego della pressoterapia a pressioni elevate, unitamente all’utilizzo del bendaggio, per il rimodellamento del tessuto fibrotico. Farei meno affidamento invece sulle diverse macchine che oggi
promettono miracoli sulle quali tuttavia non esiste alcuno studio serio che abbia dimostrato una reale
efficacia nel linfedema.
(Francesca Morelli)

Linfodrenaggio

Esistono due grandi scuole di linfodrenaggio:

Il metodo VODDER
La prima è chiamata Vodder dal nome dei suoi fondatori. Il metodo consiste nel forzare, con lievi pressioni graduali, i tessuti a svuotarsi dai liquidi e i vasi linfatici rimasti ad accelerarne il riassorbimento. Il trattamento secondo Vodder dovrebbe anche essere in grado di ridurre la rigidità del tessuto fibroso nei casi avanzati di linfedema.

L’effetto generale è una diminuzione del dolore e un rilassamento muscolare. I movimenti utilizzati non somigliano affatto a quelli tipici del massaggio. Non si tratta di spremere o tirare violentemente la muscolatura, ma solamente di agire sul sistema linfatico che si trova proprio sotto la pelle. Per questo i tessuti vengono tirati leggermente dalle dita del fisioterapista,e poi schiacciati con pressioni che variano secondo la rigidità del braccio, ma che sono sempre abbastanza lievi.

Secondo la scuola di Vodder il trattamento deve cominciare con una fase intensiva. Per qualche settimana si eseguono una o due sedute al giorno, di un paio d’ore ciascuna. Al termine di questo periodo si dovrebbe notare una diminuzione della circonferenza del braccio di almeno il 40 per cento. La fase successiva, invece, si limita a mantenere i risultati ottenuti, con sedute più brevi e più distanziate.

Il metodo LEDUC
La seconda scuola esistente, che fa capo al fisiatra belga Albert Leduc, prevede invece sedute di
linfodrenaggio manuale simili a quelle descritte, associate però a pressoterapia e a bendaggi contenitivi.

La pressoterapia è una tecnica che utilizza manicotti gonfiabili,simili a quelli che si usano per prendere la
pressione del sangue, che si espandono gradualmente e spremono il braccio gonfio. Vengono applicati
prima del linfodrenaggio vero e proprio, che interviene successivamente a convogliare il liquido verso i vasi linfatici.

Per mantenere i risultati ottenuti, la scuola di Leduc consiglia di bendare il braccio, ma non molto stretto. La fasciatura dovrebbe essere leggermente più stretta vicino alla mano e più lassa a mano a mano che sale verso l’ascella.

Il tutto non deve però impedire i movimenti, che sono un esercizio indispensabile. La contrazione muscolare stessa provvede, infatti, a eliminare parte dei liquidi in eccesso.

 

Link alla'articolo originale: http://www.soslinfedema.it/drenaggio-linfatico-manuale

Il drenaggio linfatico (appunti del dott. Michelini)
il sistema circolatorio prevede un sistema arterioso che porta il sangue dal centro alla periferia e un sistema venoso che riporta il sangue dalla periferia al centro. accanto al sistema venoso è presente il sistema linfatico caratterizzato dalle particolarità che lo rendono unico e fondamentale.

tra il sistema arteriolare e quello venulare avvengono gli scambi metabolici con le cellule. questi scambi sono regolati dalla legge di sterling e cioè dagli equilibri tra pressione idrostatica e pressione oncotica.
nel versante arteriolare esiste una pressione idrostatica di 32 mm di hg che tende a filtrare liquido e sostanze nutritive attraversi i pori endoteliali verso le cellule tissutali. a questa pressione si oppone una pressione inversa, detta pressione oncotica, esercitata dalle proteine del sangue che richiamano acqua all’interno del vaso. il valore della pressione oncotica è di 22 mm di hg.

al ivello del versante venulare esiste una pressione idrostatica che spinge in fuori i liquidi con una forza di 12 mm di hg. questa pressione è contrapposta dalla pressione oncotica delle proteine che richiama liquidi sempre con una forza di 22 mm di hg.

ne consegue che a livello arteriolare il bilancio delle due pressioni di segno inverso porta alla fuoriuscita di liquidi nello spazio extravasale con una forza di 10 mm di hg (+32 -22 = +10). mentre a livello venulare il bilancio pressorio porta ad un reingresso di liquidi con la stessa forza di 10 mm di hg (+12 -22 = -10).
l’equilibrio di sterling mantiene un regolare scambio di fluidi in un sistema perfetto, questo non avviene a livello fisiologico perchè piccole variazioni locali possono determinare alterazione degli equilibri pressori con comparsa di edema.

in particolare è possibile un transitorio ampliamento di un poro endoteliale al quale segue la fuoriuscita delle macromolecole responsabili della pressione oncotica, le proteine.

essendo il valore della pressione oncotica direttamente proporzionale al numero di macromolecole proteiche, la diminuzione di queste porta ad una variazione del richiamo acquoso all’interno del vaso, con accumulo ingravescente di liquidi negli spazi extravasali.

tutto ciò non avviene grazie alle particolarità di un sistema vasale che lavora appaiato a quello venoso: il sistema linfatico.

questo apparato, per lungo tempo scarsamente considerato perchè ritenuto un doppione del sistema venoso, nasce dagli spazi extracellulari. qui dei filamenti connettivali iniziano a convogliare i liquidi verso una determinata direzione. lungo i filamenti vengono poi ad affiancarsi delle cellule endoteliali che iniziano, così, a formare il capillare linfatico.

i piccoli vasi linfatici hanno una particolarità che li differenzia dai capillari venosi e arteriosi, infatti i primi a differenza dei secondi possono variare il calibro dei pori endoteliali. questo avviene quando negli spazi perivasali si accumula, anormalmente, del liquido.

le cellule endoteliali linfatiche restano unite al filamento connettivale che ha iniziato la formazione del capillare mediante un’altro filamento che unisce il primo ad uno dei poli cellulari. quando aumenta il ristagno di liquido il filamento principale si distacca dal capillare tirando con se il secondo filamento. la cellula endoteliale avendo uno dei suoi poli legato a questo si apre come se fosse una botola. tutto questo porta ad un aumento delle dimensioni del poro endoteliale, aumento proporzionale all’entità di edema circostante.

attraverso il poro endoteliale ingrandito possono rientrare nel circolo le macromolecole proteiche, occasionalmente fuoriuscite, che altrimenti sarebbero restate fuori dal sistema circolatorio.
tutto ciò ci fa comprendere la grande importanza della funzione del sistema linfatico: senza di questo non si potrebbe risolvere qualsiasi stato di edema.

un’altra particolarità del sistema linfatico è quella di essere interrotto periodicamente da particolari strutture dette linfonodi. in questi la linfa, liquido formato da acqua e proteine, viene raccolta in particolari cisterne dove il s.i. ha modo di verificare la struttura self o nonself delle macromolecole proteiche, in modo di eliminare le proteine eterologhe e mantenere costante l’immunochimica dell’organismo.
questa particolarità determina un rallentamento del flusso linfatico, flusso che si muove con una pressione di 30-40 mm di hg, e ci fa comprendere che un miglioramento della progressione della linfa non può avvenire, essendo i liquidi incompressibili, se i linfonodi sono ingorgati.

dall’accurato studio della fisiologia del sistema linfatico, il biologo emil vodder, nel 1936, mise a punto delle manualità che prevedessero la stimolazione della progressione linfatica. queste manovre seguivano e seguono ancora oggi uno schema prestabilito e cioè, per primo lo svuotamento delle stazioni linfonodali, quindi l’apertura delle botole endoteliali per facilitare l’ingresso delle macromolecole proteiche, infine una spinta a bassa pressione in senso centripeto dei liquidi.

da ciò, il drenaggio linfatico manuale secondo vodder (dlm) segue le seguenti manualità:
a) svuotamento delle stazioni linfonodali. sarebbe utile iniziare dalle stazioni sopraclaveari, ma non si può prescindere dallo svuotamento di almeno le stazioni inguinali e poplitee. si effettuano delle pressioni alternate in modo da pompare il liquido intralinfonodale verso l’esterno;
b) si effettuano, ora, dei movimenti circolari atti a muovere i liquidi negli spazi perivasali. l’aumento di liquido locale determina l’allontanamento dei filamenti che scorrono paralleli al capillare, con conseguente apertura delle botole endoteliali ed ingresso di nuova linfa;
c) infine si comprimono i tessuti con pressioni basse (30-40 mm di hg) in modo di far progredire i liquidi in senso centripeto.

le indicazioni di questa metodica vanno dalla semplice attivazione fisiologica del sistema linfatico, utile ad alleggerire il circolo degli arti inferiori fino alle situazioni di linfostasi da patologia. in tutti i casi la manualità e le pressioni restano inalterate.

recentemente sono stati proposti apparecchi meccanici utili per la stimolazione del s.l.
pur restando insostituibile la mano del fisioterapista, questi apparecchi presentano una certa utilità nel trattamento di routine dell’insufficienza venolinfatica.
vengono proposti dei sistemi drenanti sia meccanici che elettrici. i secondi presentano una scarsa utilizzazione perchè, funzionando sulla stimolazione della contrazione muscolare, determinano una spremitura dei vasi sottofasciali con scarsa attivazione dei sistemi soprafasciali interessati nel linfedema panniculopatico.

i sistemi meccanici sono un’evoluzione della vecchia pressoterapia, debbono però rispondere a delle caratteristiche che permettano di rispettare la fisiologia del s.l.

i gambali pneumatici debbono essere composti da settori sovrapposti che permettano l’attivazione di due comparti alla volta, evitando reflussi centrifughi.

la pressione di esercizio deve essere impostata al massimo sui 50 mm di hg, per ottenere una pressione di stimolo tra i 30 e i 40 mm di hg.

il programma di riempimento dei vari settori deve prevedere:
- compressione alternata delle stazioni linfonodali inguinali e poplitee per almeno 5 minuti;
- compressione dei tessuti di gamba ad iniziare dalla parte superiore della coscia e scendendo gradualmente fino a raggiungere il piede. dopo la compressione di ogni singolo settore dell’arto il programma deve prevedere il ritorno del flusso pressorio sino alle stazioni linfonodali inguinali. quindi compressione graduale in senso centrifugo ma con continui ritorni in senso centripeto.
il tempo di trattamento deve essere di almeno 20 minuti.

il dl sia manuale che meccanico deve essere ripetuto almeno due volte la settimana con cicli di 10-20 sedute.