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Sciatica o sciatalgia
Che cos'è la sciatica?
Il termine "sciatica" è largamente utilizzato nel linguaggio comune per esprimere un dolore che s'irradia lungo l'intero nervo sciatico, dalle sue radici alle estremità. Più precisamente, la sciatica è chiamata sciatalgia in riferimento all'infiammazione del nervo sciatico.
La dolorabilità sciatica viene percepita soprattutto sulla parte bassa della schiena, sui glutei e sulla gamba, spesso a seguito di un trauma od una pressione diretti sullo stesso nervo sciatico. Oltre al dolore, il quadro clinico originato della sciatica viene completato da una serie di sintomi secondari, quali: debolezza muscolare, formicolii alle gambe e difficoltà più o meno marcata nel controllare i movimenti degli arti inferiori.
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Per capire... Il nervo sciatico (o ischiatico) è il nervo più voluminoso ed imponente del corpo. Esso origina in sede lombare (nel plesso nervoso sacrale) ed innerva i muscoli posteriori ed anteriori di coscia e gamba. Estendendosi fino al piede, il nervo sciatico si dirama dalla schiena e scorre tra vertebre, pelvi ed osso dell'anca. Il nervo sciatico garantisce la sensibilità e la motilità delle gambe; pertanto, un'ingiuria a livello dello stesso può seriamente compromettere la capacità di deambulare. |
- Ernia del disco spinale, responsabile del 15% dei casi di sciatica
- Restringimento del canale foraminale e spinale (condotti nella colonna vertebrale al cui interno scorrono le radici dei nervi spinali ed il midollo spinale stesso)
- Rigonfiamento di un disco spinale
- Sindrome del piriforme, frutto dell'ipertrofia del muscolo piriforme o della sua infiammazione
- Spondilolistesi
- Tumori spinali (che comprimono le radici dei nervi e/o il midollo)
La sciatica è una condizione dolorosa spesso riferita dalle donne durante la gravidanza (fase avanzata). In tal caso, la sciatica può esser conseguenza della compressione esercitata dall'utero sul nervo sciatico.
FATTORI DI RISCHIO
Alcuni soggetti sono più esposti ad episodi ricorrenti di sciatica. I fattori di rischio sono di seguito descritti:
- Artrite
- Attività lavorative che richiedono di spostare carichi, guidare veicoli a motore per lunghi periodi e torcere frequentemente la schiena
- Diabete: aumenta il rischio di danno ai nervi; di conseguenza, la patologia diabetica costituisce un possibile fattore di rischio per la sciatica
- Età avanzata, spesso responsabile di fisiologiche modificazioni del rachide
- Infezioni della colonna vertebrale
- Obesità
- Osteoporosi
- Patologie del rachide
- Sedentarietà
- Sovrasforzo muscolare
- Traumi diretti a cosce, natiche e gambe
La sciatica esordisce sempre con una spiacevole percezione di DOLORE, la cui intensità e persistenza varia in base alla causa che vi si pone alle origini. Il dolore può essere avvertito come bruciante, acuto, penetrante, inarrestabile oppure può essere più lieve ed acutizzarsi in determinate circostanze. Spesso, il dolore sciatico si manifesta con più ferocia dopo sforzi, colpi di tosse o starnuti. Anche lo stress, l'ansia e le tensioni quotidiane/lavorative possono influire negativamente sulla sciatalgia, aggravando il dolore.
Altri pazienti affetti da sciatica, invece, riferiscono solo un lieve formicolio ed un'alterazione della sensibilità delle gambe.
Ricordiamo che il nervo sciatico è coinvolto nel movimento, ovvero controlla la motilità e consente di deambulare. Una lesione grave a carico del nervo può causare un dolore sciatico intenso ed invalidante, tanto che può essere pregiudicata anche la capacità di camminare.
In generale, il quadro clinico del paziente affetto da sciatica si contraddistingue per:
- Compromissione della naturale capacità di movimento
- Dolore acuto/atroce
- Dolore "elettrico"
- Dolore circoscritto in una precisa zona della gamba (es. polpaccio, natica o ginocchio) o dolore irradiato dalla zona lombare al piede
- Indebolimento muscolare della gambe coinvolta
- Intorpidimento/formicolio alle gambe
- Perdita di controllo degli sfinteri anale e vescicale (raro)
- Progressiva acutizzazione del dolore
- Sensazione di aghi che pungono la pelle della gamba
Il dolore caratteristico della sciatica tende a comparire in una sola metà del corpo; tuttavia, non mancano i casi in cui la sciatica si manifesta in entrambe le gambe.
DIAGNOSI
Dall'anamnesi del paziente, associata ad un attento esame fisico, emerge il quadro clinico tipico della sciatica: dolore, torpore, debolezza e riflessi muscolari deboli.
Come analizzato, la sciatalgia è un sintomo che accomuna più patologie differenti. A partire da questo presupposto, è comprensibile come sia fondamentale imbastire la diagnosi nell'ottica di individuare il fattore eziologico. A tale scopo, si procede con più test diagnostici:
- esami del sangue
- radiografie
- elettromiografia: indicata per accertare la sofferenza del nervo sciatico
- test di imaging (TAC, risonanza magnetica)
- VES e test della proteina C reattiva (richiesti solo di rado)
FARMACI e TRATTAMENTI
La cura migliore per la sciatica dipende dalla causa che l'ha originata. Talvolta, è raccomandato il riposo forzato associato alla modifica di alcune abitudini comportamentali e posturali.
Un dolore sciatico di lieve entità può essere allontanato semplicemente mediante la somministrazione di farmaci antidolorifici oppure seguendo un programma fisico-riabilitativo.
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Le pratiche riabilitative includono esercizi utili per:
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Alcuni pazienti affetti da sciatalgia più grave necessitano di corsetti, stampelle o tutori, utili per alleggerire il dolore.
Quando il dolore sciatico dipende dall'ernia ad disco, è doveroso intraprendere una terapia volta a correggere o controllare l'ernia discale. La terapia più immediata consiste nella somministrazione di FANS, corticosteroidi o miorilassanti. In altri casi, quando il dolore sciatico diventa insopportabile, è pensabile un intervento chirurgico di discectomia.
Per la cura della sciatica sono disponibili anche terapie alternative, quali osteopatia, fisioterapia ed ultrasuono-terapia.
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Sindrome del Piriforme
La sindrome del piriforme è un disturbo neuromuscolare che insorge quando il muscolo piriforme, situato nella regione del gluteo, comprime od irrita il nervo sciatico (o ischiatico che dir si voglia). I sintomi sono simili a quelli generati da altre condizioni che evolvono in sciatalgia, come l'ernia al disco; tuttavia, la sindrome del piriforme NON si riferisce a problemi alle radici dei nervi spinali e/o alla compressione di un disco intervertebrale.
Che cos è la sindrome del piriforme?
La sindrome del piriforme è una condizione in cui il muscolo piriforme irrita o comprime il nervo sciatico prossimale a causa di un trauma o di una contrattura. Il disturbo provoca spasmi e dolore a livello del gluteo, ma può anche estendersi al vicino nervo sciatico causando intorpidimento, debolezza e formicolio lungo la parte posteriore della gamba e nel piede (simile al dolore sciatico provocato dall'ernia del disco). 
In generale, le condizioni di questo tipo sono indicate come neuropatie da intrappolamento.
Il coinvolgimento del nervo sciatico, infatti, avviene un po' più lontano dalla sua origine, precisamente a livello del gluteo, dove rimane intrappolato a causa di alterazioni del muscolo piriforme; ciò può causare un dolore spesso percepito come un formicolio od una sensazione di intorpidimento che coinvolge la parte inferiore del corpo e percorre la gamba, irradiandosi dal gluteo fino al piede. Il dolore può peggiorare durante lo svolgimento di attività quotidiane come salire le scale, camminare, correre oppure dopo aver mantenuto una posizione seduta per lunghi periodi di tempo. La sindrome del piriforme è spesso confusa con un problema del disco lombare, in quanto i sintomi sono simili ad un'irritazione della radice del nervo sciatico.
La sindrome del piriforme può essere provocata da diverse cause, che includono variazioni anatomiche del rapporto muscolo-nervo o un trauma nella regione glutea, come un incidente stradale od una caduta. Non esiste un test immediato per formulare una diagnosi. La condizione viene definita principalmente sulla base dei sintomi che il paziente manifesta e sull'esame obiettivo, dopo l'esclusione di altre possibili cause. In generale, l'approccio terapeutico al disturbo inizia con esercizi fisici e stretching, che consentono di riabilitare il movimento. La maggior parte dei trattamenti è orientata alla riduzione della pressione esercitata dal muscolo piriforme sul nervo sciatico. Per tenere sotto controllo il dolore e l'infiammazione locale, possono essere prescritti farmaci analgesici ed anti-infiammatori; un'iniezione locale di corticosteroidi può dare un sollievo temporaneo. In alcuni casi, è raccomandata la chirurgia.
Il muscolo piriforme
Il piriforme è un piccolo muscolo di forma triangolare, situato in profondità nella natica, dietro il grande gluteo.
Il muscolo piriforme:
- Origina dalla superficie interna dell'osso sacro e si inserisce al femore omolaterale;
- È classificato tra i muscoli esterni dell'anca (gruppo dei rotatori esterni dell'anca);
- È importante per assistere la rotazione esterna/interna dell'anca, e girare la gamba e il piede verso l'esterno. In generale, questo muscolo è importante nel movimento della parte inferiore del corpo, in quanto stabilizza l'articolazione dell'anca e, contraendosi, ruota esternamente il femore e permette di camminare, spostare il peso da un piede all'altro e mantenere l'equilibrio;
- Il nervo sciatico passa al di sotto del muscolo piriforme, con il quale si trova a stretto contatto.
Quando il muscolo piriforme è interessato da un accorciamento o da un eccessivo allungamento, può insorgere la sindrome del piriforme. Circa il 50% dei pazienti con sindrome del piriforme presentano un episodio traumatico alla natica, all'anca o alla parte inferiore della schiena.
Le cause esatte della sindrome del piriforme sono sconosciute, ma alcune ipotesi includono:
- Spasmo del muscolo piriforme o di una struttura adiacente, in risposta ad un evento traumatico o a sforzi eccessivi;
- Anomalie muscolari con ipertrofia;
- Anomalie dei nervi (parziali o totali);
- Iperlordosi lombare;
- Fibrosi (a causa di un trauma);
- Pseudoaneurismi dell'arteria glutea inferiore;
- Intensa attività fisica.
Ognuna di queste cause o la loro combinazione può influenzare il muscolo piriforme (causando dolore ai glutei) e il nervo sciatico adiacente (causando dolore, formicolio o intorpidimento nella parte posteriore della coscia, del polpaccio o del piede). Le lesioni da abuso possono derivare da attività svolte in posizione seduta che prevedono l'uso intenso delle gambe, come il canottaggio o il ciclismo. La sindrome del piriforme può anche essere causata da un'eccessiva pronazione del piede, dove il muscolo piriforme si contrae ripetutamente per un meccanismo di compensazione ad ogni passo.
Il risultato dello spasmo del muscolo piriforme può interessare non solo il nervo sciatico, ma anche il nervo pudendo, che controlla i muscoli dei visceri e della vescica. I sintomi di intrappolamento del nervo pudendo includono intorpidimento e formicolio nella zona inguinale e possono arrivare all'incontinenza urinaria e fecale.
I tipici sintomi della sindrome del piriforme possono includere:
- Dolore intenso e profondo al gluteo, che si può irradiare alle natiche;
- Dolore, debolezza muscolare, formicolio o intorpidimento nella regione lombare, lungo la parte posteriore della coscia, del polpaccio e del piede (simile alla sciatica);
- Dolore quando si cammina su per le scale o in pendenza;
- Riduzione di movimento dell'articolazione dell'anca.
I sintomi della sindrome del piriforme spesso peggiorano durante le attività fisiche che coinvolgono il muscolo o dopo aver assunto una prolungata posizione seduta, mentre possono migliorare con il riposo in posizione supina.
Diagnosi della sindrome del piriforme
La diagnosi è spesso difficile a causa della carenza di test diagnostici validati e standardizzati; a tal proposito, due esami sono stati ben descritti e validati clinicamente:
- Test elettrofisiologico, denominato FAIR-test, che misura il ritardo della conduzione del nervo sciatico.
- Neurografia a risonanza magnetica, una versione sofisticata della risonanza magnetica che evidenzia l'infiammazione e gli effetti sui nervi coinvolti.
Alcuni ritengono che il criterio più importante sia l'esclusione della sciatica risultante dalla compressione/irritazione delle radici dei nervi spinali. La sindrome del piriforme, infatti, non comporta l'erniazione dei dischi.
Esame obiettivo. La diagnosi della sindrome del piriforme è basata sulla revisione della storia clinica del paziente, sull'esame fisico e su alcuni esami diagnostici. La sindrome del piriforme viene spesso definita attraverso un processo che esclude altre condizioni potenzialmente in grado di causare sintomi simili nel paziente, come un'ernia del disco lombare od una disfunzione sacroiliaca. L'esame fisico comprende un esame dell'anca e delle gambe - per valutare se il movimento provoca l'esacerbarsi del dolore a livello della schiena o degli arti inferiori - e per misurare la dolorabilità locale e la forza muscolare. In genere, il movimento dell'anca e la forzata rotazione della coscia estesa provocano il dolore, mentre tramite un'attenta e profonda palpazione è possibile rilevare uno spasmo del muscolo piriforme.
Anamnesi. L'anamnesi comprende un esame approfondito dei sintomi riferiti dal paziente, indagando quali posizioni o attività alleviano o peggiorano il dolore, la durata delle manifestazioni e la loro associazione ad un recente infortunio.
Test diagnostici. Gli studi di imaging tradizionali non sono in grado di diagnosticare la sindrome del piriforme. Tuttavia, test diagnostici come la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI) possono essere condotti per escludere altre condizioni responsabili di sintomi simili, e per rilevare se il nervo sciatico è compresso da altre cause. Un'iniezione di anestetico con o senza steroidi può aiutare a confermare se il muscolo piriforme è la sorgente dei sintomi.
Trattamento della sindrome del piriforme
La maggior parte delle persone che presentano la sindrome del piriforme migliora con il trattamento e le modifiche dello stile di vita. A seconda della gravità del dolore e di altri sintomi, possono essere raccomandate alcune opzioni terapeutiche. Se il dolore è causato da determinate azioni, è utile cercare di evitare temporaneamente le attività e le posizioni che lo innescano. Il riposo può contribuire ad alleviare i sintomi. Un medico o un fisioterapista possono suggerire a ciascun paziente un programma di esercizi personalizzato che contribuisca a ridurre la compressione del nervo sciatico. Alcuni operatori sanitari possono raccomandare farmaci anti-infiammatori, rilassanti muscolari o iniezioni locali di un corticosteroide. Raramente, nei casi molto gravi e persistenti, viene eseguito un intervento chirurgico per alleviare la pressione sul nervo sciatico.
Un approccio globale alla gestione della sindrome del piriforme può includere una combinazione dei seguenti trattamenti:
Esercizio fisico, stretching e massaggi. Un trattamento efficace comprende lo stretching ed il rafforzamento dei gruppi muscolari interessati dalla sindrome del piriforme (gluteo medio, muscoli adduttori ed estensori dell'anca ecc.). Esercizi che prevedono movimenti per allungare il muscolo piriforme e diminuire lo spasmo possono alleviare i sintomi dolorosi lungo il nervo sciatico e riabilitare il paziente in pochi giorni. La massoterapia, praticata da un esperto, può migliorare la guarigione aumentando il flusso di sangue alla zona e riducendo lo spasmo muscolare.
Impacchi freddi e caldi. Alla comparsa di dolore, è utile iniziare applicando un impacco freddo sulla zona dolente più volte al giorno per circa 15 minuti alla volta. Ripetere se necessario ogni 2-4 ore, continuando finché se ne trae beneficio, anche per un paio di giorni. A volte, può essere più utile massaggiare delicatamente l'area con un cubetto di ghiaccio, soprattutto se sono attività specifiche a determinare un aumento del dolore (se il ghiaccio è posto direttamente a contatto con la pelle, limitare l'applicazione a 8-10 minuti per evitare ustioni da freddo). L'impacco freddo consente di attenuare l'infiammazione e la tensione muscolare, per un effetto analgesico naturale. Una volta alleviato il dolore acuto, è bene cercare di rilassare i muscoli contratti: in questo caso, può essere utile il calore (come una borsa dell'acqua calda). Alcune persone trovano utile alternare impacchi freddi e caldi.
Farmaci. Gli anti-infiammatori non steroidei (FANS), come l'ibuprofene o il naprossene, consentono di alleviare il dolore durante la fase acuta e contribuiscono a ridurre l'infiammazione. Se il dolore non tende a migliorare, il medico può iniettare direttamente nel muscolo piriforme un farmaco corticosteroideo, per ridurre lo spasmo muscolare. Lo scopo di un'iniezione locale di farmaci consiste nel diminuire il dolore acuto per consentire progressi nella terapia fisica. Per uno spasmo persistente del muscolo piriforme, resistente al trattamento con analgesici ed antiinfiammatori, può essere utile ricorrere ad una un'iniezione di tossina botulinica, per aiutare il muscolo a rilassarsi e contribuire a ridurre la pressione sul nervo sciatico.
Elettroterapia per la sindrome del piriforme. La stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) può aiutare a bloccare il dolore e a ridurre lo spasmo muscolare associati alla sindrome del piriforme.
Prognosi
La prognosi è buona per la maggior parte degli individui con sindrome del piriforme. La corretta gestione dei sintomi consente la ripresa delle normali attività e un regolare esercizio fisico aiuta a prevenire il problema. In alcuni casi, una volta che i sintomi migliorano, i regimi della terapia fisica possono essere modificati al fine di ridurre la probabilità di recidiva o di peggioramento.
Muscolo piriforme: anatomia e postura
Il muscolo piriforme è un muscolo abbastanza piccolo del corpo umano, ma svolge un ruolo fondamentale nelmantenimento della una postura corretta in ogni momento del giorno.
Origine e inserzione
Il musculus piriformis ha una forma triangolare che unisce la faccia interna pelvica dell’osso sacro al femore: in particolare è composto da tre o più fasci che prendono origine nella regione posta a lato del secondo, terzo e quarto foro sacrale anteriore oltre che dal margine della grande incisura ischiatica per andarsi ad inserire in un unico tendine sull’estremità superiore della superficie interna del grande trocantere femorale.
Le sue fibre e fasci muscolari si dirigono quindi in modo obliquo verso il basso passando internamente al grande forame ischiatico, foro delimitato dal legamento sacrotuberoso e dal margine osseo compreso tra la spina iliaca postero-inferiore e la spina ischiatica.
Suddivide il grande forame ischiatico in due canali sovrapposti, quello sovrapiriforme e quello sottopiriforme.
Nella sua interezza il piriforme ha varie corrispondenze:
- anteriormente con l’intestino retto, i vasi ipogastrici e il plesso sacrale
- profondamente con l’osso sacro
- nella parte extrapelvica con il grande gluteo e con l’articolazione dell’anca
- superiormente con il nervo e i vasi glutei superiori
- inferiormente con il nervo ischiatico, il nervo e i vasi glutei inferiori, il nervo e i vasi pudendi interni e il nervo cutaneo posteriore del femore
Innervazione
I rami che innervano il muscolo piriforme sono quelli facenti parte del plesso sacrale L5, S1 e S2.
Azione e Funzione
Quando facciamo punto fisso sul bacino, il piriforme agisce come un muscolo abduttore dell’anca: questa azione è massima a 60° di flessione dell’anca in quanto in questa posizione è minima e quasi nulla la sua seconda funzione di rotatore.
Quest’ultima azione di rotazione è molto importante e cambia in base ai gradi di flessione dell’anca: quando questa è inferiore ai 60° il piriforme risulta essere un intrarotatore, quando è superiore ai 60° invece è un extrarotatore.
Con l’arto in carico, inoltre, impedisce anche eventuali brusche rotazioni interne del femore (come quando si appoggia il piede nella corsa).
Quando invece il piriforme ha punto fisso sul femore, inclina controlateralmente il bacino portandolo in retroversione: la sua azione è in grado di fornire una rilevante forza di rotazione sull’articolazione sacro-iliaca e di spostare in avanti rispetto alle ali iliache la base del sacro e l’apice indietro.
Infine questo muscolo posturale è importantissimo per la stabilizzazione dell’articolazione dell’anca stessa.
Patologie, dolori e postura
Quando parliamo del piriforme parliamo di un muscolo fondamentale per la stabilità e la postura corretta di una persona: per anni la sua importanza è stata trascurata, si pensava infatti che essendo un muscolo tanto piccolo rispetto per esempio ai muscoli addominali o al quadricipite femorale, non avesse molta importanza per l’equilibrio posturale e il benessere fisico del corpo.
Il piriforme svolge la sua azione in tranquillità, ma in caso di posture non corrette (specialmente in posizione seduta) e mal posizionamento del bacino, si ritrova a svolgere il lavoro che sarebbero di altri muscoli come il piccolo e medio gluteo (ciò succede ovviamente in altri casi e con altri muscoli come il tensore della fascia lata).
Oltre a creare squilibri muscolari e problemi al movimento in caso di mal funzionamento, il muscolo piriforme se contratto e infiammato può provocare dolori alla schiena, lombalgia e sciatalgia molto simili a quelli dati da un’ernia del disco: in questi casi si parla di sindrome del piriforme, la patologia probabilmente più famosa legata a questo muscolo.
Sciatic Nerve, Anatomy, 3D animation - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim
Video didattico che spiega con un'animazione 3D l'anatomia del nervo sciatico
Piriformis syndrome, sciatica, anatomy - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim
Video didattico che spiega con un'animazione 3D l'anatomia del muscolo piriforme
Low Back Pain - Disc Herniation, Sciatica - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim
Video didattico che spiega con un'animazione 3D la sciatalgia causata da erniazione del disco
Piriformis Syndrome , sciatica - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim
Video didattico che spiega con un'animazione 3D la sciatalgia causata da sindrome del piriforme
